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Text File  |  1993-08-01  |  3KB  |  63 lines
  1. DECLARATION AS PROVIDED BY MARYLAND HEALTH-GENERAL CODE SECTION
  2. 5-602
  3.  
  4. DECLARATION
  5.  
  6.  
  7.  On this _________________ day of ___________, I ________
  8. ______, being of sound mind, willfully and voluntarily direct 
  9. that my dying shall not be artificially prolonged under the 
  10. circumstances set forth in this declaration:
  11.  
  12.  
  13.  If at any time I should have an incurable injury, disease, or 
  14. illness certified to be a terminal condition by two (2) physicians 
  15. who have personally examined me, one (1) of whom shall be my 
  16. attending physician, and the physicians have determined that my 
  17. death is imminent whether or not life- sustaining procedures are 
  18. utilized and where the application of such procedures would serve 
  19. only to artificially prolong the dying process, I direct that such 
  20. procedures be withheld or withdrawn, and that I be permitted to 
  21. die naturally with only the administration of medication, and the 
  22. administration of food and water, and the performance of any 
  23. medical procedure that is necessary to provide comfort care or to 
  24. alleviate pain. In the absence of my ability to give directions 
  25. regarding the use of such life-sustaining procedures, it is my 
  26. intention that this declaration shall be honored by my family and 
  27. physician(s) as the final expression of my legal right to control 
  28. my medical care or treatment. I am legally competent to make this 
  29. declaration, and I understand its full import.
  30.  
  31.  
  32. Signed _________________________________________________________ 
  33.  
  34. Address: _______________________________________________________
  35.  
  36.  
  37.  Under penalty of perjury, we state that this declaration 
  38. was signed by ______________ in the presence of the undersigned 
  39. who, at ______________'s request, in ______________'s presence, 
  40. and in the presence of each other, have hereunto signed our names 
  41. as witnesses this _______________ day of ___________________ 
  42. 19_______. Further, each of us, individually, states that:
  43.  
  44. The declarant is known to me, and I believe the declarant to be 
  45. of sound mind. I did not sign the declarant's signature to this 
  46. declaration. Based upon information and belief, I am not related 
  47. to the declarant by blood or marriage, a creditor of the 
  48. declarant, entitled to any portion of the estate of the declarant 
  49. under any existing testamentary instrument of the declarant, 
  50. entitled to any financial benefit by reason of the death of the 
  51. declarant, financially or otherwise responsible for the 
  52. declarant's medical care, nor the employee of any such person or 
  53. institution.
  54.  
  55.  
  56.                            
  57. ________________________________________________ 
  58. Address:
  59.  
  60.  
  61. ________________________________________________ 
  62. Address:
  63.